Статья большая, но находится

No Comments

Статья большая, но находится на закрытом для широкой публики сайте. Поэтому размещаю ее целиком.

Острые и хронические расстройства сна в эндокринологическом и гинекологическом аспектах

Аннотация: симптомы нарушений сна широко распространены в общей популяции, но не всегда они складывается в картину синдрома инсомнии. При этом в ходе диагностики требуется учитывать ряд соматических заболеваний, сопровождаемых нарушениями сна. В обзоре литературы представлены данные о симптомах инсомнии, возникающих на фоне эндокринологических и гинекологических расстройств: дисфункции щитовидной железы; сахарного диабета; эндокринно-активных опухолей; нарушений, ассоциированных с менструальным циклом; эндометриоза и симптомов, возникающих в пери- и постменопаузе.

Введение

Преходящие симптомы нарушений сна возникают у 30-35% людей в общей популяции. При этом около 10% людей страдают хронической инсомнией. Для нее характерны нарушения засыпания, частые ночные пробуждения и ранние утренние пробуждения. Клинический диагноз инсомнии можно поставить только если человек посвящает сну достаточное время, то есть не ограничивает сознательно время сна, а также спит в подходящих для этого условиях. Наконец, перечисленные выше нарушения должны отражаться на качестве бодрствования человека[1].

Инсомния это клинический диагноз и при этом диагноз исключения. Есть множество соматических заболеваний, которые вызывают симптомы, похожие на инсомнию. О них требуется помнить и при необходимости проводить скрининг, направлять к профильному специалисту. Инсомнии при острых и хронических неврологических и дыхательных заболеваниях посвящена подробная литература. В данном же обзоре мы коснемся некоторых эндокринологических и гинекологических заболеваний, которые также сопровождаются нарушениями сна, порой преходящими, а порой хроническими или рекуррентными. Они широко распространены и часто имеют общие с инсомнией аспекты патогенеза (например, зависимость от стресса). Следовательно, скрининг, диагностика и лечение должны быть комплексными.

Некоторые нозологии, например синдром гиперальдостеронизма и акромегалия остались за рамками этого обзора, потому что для них характерны в первую очередь расстройства дыхания во время сна, в частности синдром обструктивного апноэ сна (СОАС).

Эндокринные заболевания

Отношения между структурами, организующими сон и эндокринной системой двунаправлены. Нарушения сна меняют режим секреции гормонов и тканевую чувствительность к ним. Высокие или низкие уровни гормонов в свою очередь влияют на нервную систему. Практически при всех эндокринных заболеваниях могут возникать клинически значимые расстройства сна. Распространенность эндокринных заболеваний (особенно сахарного диабета) растет, при этом диагностика часто запаздывает. В результате пациенты со скрытыми эндокринными заболеваниями могут обращаться по поводу нарушений сна. Это следует учитывать в научной работе и практической клинической деятельности. В данном разделе мы коснемся расстройств сна при некоторых эндокринных заболеваниях, сделав акцент на вторичные инсомнии.

Гипертиреоз
Острые нарушения сна могут возникать на фоне гипертиреоза. Это состояние при котором щитовидная железа вырабатывает избыточное количество гормонов и не подчиняется более механизму обратной связи. Так происходит либо за счет стимулирующих антител, которые связываются с рецептором к тиреотропному гормону (ТТГ), либо в силу патологической активности ткани щитовидной железы, например при токсической аденоме или многоузловом зобе. Распространенность гипертиреоза колеблется от 0,2% до 2%, болезнью чаще страдают женщины[2].

По данным недавнего крупного проспективного исследования, к основным симптомам гипертиреоза относятся: сердцебиение, слабость, чувство жара и полидипсия, нарушенный сон[3]. При манифестном гипертиреозе сон нарушается в 42% случаев, при субклиническом в 36%. Больные указывают, что им становится трудно уснуть из-за нервного возбуждения, ночью они просыпаются в поту или в силу необходимости сходить в туалет. Показано, что больных с тремором и изменениями аппетита на фоне гипертиреоза чаще возникают нарушения инициации и поддержания сна[4]. При манифестном гипотиреозе нарушения сна обычно возникают остро, но не проходят сами и могут усугубиться по мере прогрессирования основного заболевания.

Осматривая больного с подобными на нарушениями сна, следует обратить внимание на пульс, который при гипертиреозе обычно учащен. У больного могут проявиться глазные симптомы: расширение глазной щели, редкое моргание, схождение глазных яблок, тремор века при закрытых глазах. Пальпация щитовидной железы обычно недостаточно информативна, как и УЗИ-визуализация. При малейшем подозрении на гипертиреоз следует незамедлительно оценить у больного уровень ТТГ и рекомендовать консультацию эндокринолога. В противном случае пациент может вскоре столкнуться с угрожающими жизни осложнениями гипертиреоза, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы.

Впервые возникший гипертиреоз лечат с помощью тиреостатической терапии, подавляя активность щитовидной железы. При рецидиве после отмены терапии ставится вопрос о том, чтобы удалить железу хирургически или разрушить ее с помощью радиоактивного йода. Нарушения сна примерно в ¾ случаев проходят вместе с другими симптомами гипертиреоза. Однако, сон может не улучшится, если заболевание протекало длительно или на фоне исходно высокой психоэмоциональной лабильности (чаще так случается с женщинами). Этим пациентам необходимо преподать принципы гигиены сна, а также нормализовать сон с помощью гипнотиков. В большинстве случаев после короткого курса фармакотерапии сон восстанавливается, при условии что у больного нет других нарушающих сон заболеваний.

Ряд авторов отмечают связь между гипертиреозом и снохождением. В частности, Giuliano и соавт. (2018) описали любопытный клинический случай. Мужчина 36 лет обратился к врачу с жалобами на эпизоды снохождения (F51.3), которые впервые возникли во взрослом возрасте. Полисомнография с видеозаписью показала, что во время фазы сна N3 у него возникает характерный полиграфический паттерн, связанный с двигательной активностью. При обследовании также выяснилось, что он страдает от гипертиреоза. После 4-х месяцев терапии тиреостатиками эпизоды снохождения прекратились, а на контрольной ПСГ не обнаружилось признаков аномальной активности[5]. Текущий уровень наших представлений о влиянии гормонов щитовидной железы на ЦНС не позволяет уверенно обсуждать механизмы такой взаимосвязи, однако оценить уровень ТТГ при снохождении представляется целесообразным.

Злоупотребление тироксином
Относительно редкая и необычно опасная причина нарушений сна злоупотребление препаратами тироксина. Обычно их назначают пациентам со сниженной функцией щитовидной железы, чаще всего при хроническом аутоиммунном тиреоидите с исходом в гипотиреоз. Тироксин стимулирует общий обмен, повышает уровень энергии, температуру тела и чувствительность к катехоламинам. В результате некоторые пациенты, даже не нуждающиеся в заместительной терапии тироксином, начинают его применять, чтобы поднять тонус. Еще одна частая мотивация снижение веса. В Интернете доступно значительное количество материалов по этой теме, написанных в основном людьми без медицинского образования. У больных гипотиреозом действительно повышен вес, обычно за счет генерализованной отечности. На фоне терапии отеки уходят и вес снижается. Однако применять тироксин просто для снижения веса опасно и необоснованно.

Бесконтрольный прием тироксина смертельно опасен. У больных нарушается метаболизм, повышается частота сердечных сокращений, повышается риск фибрилляции предсердий. Может возникнуть полиорганная недостаточность[6]. У пожилых пациентов, кроме тироксина принимающих бензодиазепины, бета-блокаторы или этанол симптоматика может быть ослаблена, но от того потенциально не менее опасна[7].

Пациенты, злоупотребляющие тироксином, могут обратиться с нарушениями сна. Клинически они сходны с таковыми при эндогенном гипертиреозе. Больного следует аккуратно расспросить о его состоянии и уточнить, не принимает ли он или она какие-либо стимулирующие вещества или средства для похудения. Обычно такие больные скрытны, поэтому беседу следует вести в располагающей манере, постепенно формируя доверие к себе. В группе риска оказываются люди, страдающие от постоянных перегрузок на работе, а также желающие похудеть не меняя при этом образ жизни.

В нашей практике был случай молодого человека 28 лет, который из-за хронической добровольной депривации сна страдал от усталости. Чтобы побороть свою усталость и работать еще больше, он начал применять тироксин, постепенно повысив дозу до 1400 мкг в день (обычный диапазон заместительных доз от 25 до 200 мкг). К этому моменту он стал замечать, что ему трудно заснуть, даже если он этого хочет. Он настаивал на приеме снотворных, считая, что комплекс лекарственных препаратов позволит ему достичь оптимальной продуктивности. Только после тщательного и аккуратного расспроса он признался, что принимает тироксин. Осознав во время беседы все риски, он прекратил прием тироксина. Однако нарушения инициации сна с дневной сонливостью сохранились у него в течение еще двух месяцев. Потребовалась медикаментозная коррекция доксиламином, чтобы восстановить сон. Пациент также получил направление к когнитивно-поведенческому терапевту.

Гипотиреоз
Гипотиреоз чаще встречается в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита. По данным мета-анализа 2014 года заболеваемость гипотиреозом достигает 226.2 случаев на 100 000 человек в год. Распространенность гипотиреоза оценивают раздельно для мужчин и женщин, поскольку женщины, особенно пожилые, болеют чаще. Также нужно учитывать степень выраженности гипотиреоза. Он может быть манифестным, когда повышается уровень ТТГ и снижаются уровни Т4 и Т3, а также субклиническим, когда наблюдается изолированное повышение ТТГ. Распространенность общего, манифестного и субклинического гипотиреоза у женщин в Европе составляет соответственно 6,40%, 0,80% и 5,58%. У мужчин в свою очередь 3,37%, 0,30%; и 3,45% [8].

Головной мозг особенно чувствителен к дисфункции щитовидной железы. Поэтому даже при субклиническом гипотиреозе, в отсутствие его классической симптоматики, у больных могут наблюдаться депрессивные симптомы, тоска, вялость, хроническая усталость[9]. Больные могут концептуализировать свое состояние как депрессию или последствия нарушенного сна и обратиться по этому поводу за помощью. Такие нарушения прогрессируют постепенно обычно рефрактерны к терапии антидепрессантами. Заподозрить гипотиреоз помогает также сбор семейного анамнеза (принимал ли кто-либо из кровных родственников терапию тироксином). Чтобы исключить гипотиреоз достаточно провести анализ на ТТГ. Наконец, нужно учитывать, что у 30% больных со впервые выявленным гипотиреозом отмечаются синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), который в большинстве случаев (особенно если нет сопутствующего ожирения) проходит на фоне заместительной терапии тироксином [10].

Сахарный диабет
Дебют сахарного диабета 1 типа острое стрессовое событие. В короткий срок молодому, как правило, пациенту необходимо принять наличие неизлечимого (на данный момент) заболевания, необходимость строгого контроля своего образа жизни, постоянной инъекционной терапии и регулярного медицинского наблюдения. Все это может спровоцировать острое нарушение сна, особенно у лиц исходно склонных к тревоге. Нарушенный сон в свою очередь замедляет процесс адаптации, за счет временного снижения когнитивных функций. Поэтому при нарушениях сна у молодых больных сахарным диабетом, допустимо назначать гипнотики краткими курсами. Отметим, что это необходимо делать, предварительно убедившись в том, что у пациента нет склонности к гипогликемии в ночное время. Показано, что при СД 1 типа больные в большинстве случаев не просыпаются, когда их гликемия снижается до 2,2 ммоль Гипнотики могут дополнительно снизить вероятность пробуждения.

У больных с длительным стажем сахарного диабета инсомния обычно возникает вторично на фоне прогрессирующей дистальной диабетической полинейропатии. Для этого осложнения характерны парестезии, гипералгезии и аллодиния, когда прежде безвредные стимулы начинают вызывать боль. В этих случаях на первое место выходит лечение болевого синдрома согласно действующим рекомендациями [12].

У больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с ожирением нарушения чаще всего связаны с СОАС. Индекс десатураций более 15 в час является независимым предиктором худшего контроля гликемии у этих больных. Инсомния у больных СД 2 типа обычно возникает на фоне осложнений основного заболевания, в частности нейропатии. Принципы применения гипнотиков у этих больных в целом не отличаются от пациентов без диабета. Принципиально лишь убедиться, что у больного нет склонности к ночной гипогликемии.

Препараты мелатонина у больных сахарным диабетом не используются. Мелатонин обладает антиоксидантными свойствами и способен, как минимум теоретически, защищать ткани от окислительного стресса. При этом его влияние на углеводный обмен изучено недостаточно. В одном эксперименте показано, что у здоровых людей три месяца принимавших мелатонин в дозе 4 мг снижается секрецию инсулина, индуцированная в ходе ОГТТ. Особенно этот эффект выражен у носителей генного вариант MTNR1B, который встречается примерно у 30% населения[13]. Другие авторы показали, что прием мелатонина в утреннее или вечернее время ухудшает толерантность к глюкозе [14]. В то же время в литературе встречается множество публикаций (преимущественно обзорных), указывающих на возможные лечебные эффекты мелатонина при сахарном диабете. Дальнейшие клинические исследования прояснят соотношение пользы и риска, а до той поры следует придерживаться инструкции к препаратам мелатонина, где сахарный диабет указан в ряду противопоказаний.

Феохромоцитома
При феохромоцитоме, опухоли надпочечников, вырабатывающей катехоламины, пациенты страдают от резистентной к терапии артериальной гипертонии. Также у них случаются характерные кризы, во время которых возникает сердцебиение, нехватка воздуха, потливость, тошнота и другие симптомы. Сами по себе эти явления крайне редко вызывают нарушения сна, поскольку приступы происходят не каждый день и длятся ограниченное количество времени. Ключевой этап диагностики: анализ суточной мочи на метаболиты катехоламинов метанефрин и норметанефрин. Прямой анализ на уровень катехоламинов в крови не информативен в силу высокой лабильности этих показателей. В процессе диагностики следует помнить, что другая (и более частая) причина резистентной к терапии гипертензии это СОАС. Два заболевания могут протекать одновременно, и тогда к описанным выше жалобам добавляется симптомокомплекс САОС.

Описан случай женщины 56 лет с пароксизмальной гипертензией и диафорезом. В ходе компьютерной томографии, назначенной по другому поводу у нее обнаружили образование надпочечника размером 2 см. Лабораторные тесты подтвердили высокий уровень метаболитов катехоламинов. Женщине провели операцию, морфологический анализ подтвердил аденому надпочечника. При этом после операции гипертензия у женщины не прошла, а уровень метаболитов катехоламинов остался прежним. Оказалось, что раннее ей диагностировали СОАС, но женщина не применяла СиПАП-терапию в рекомендованном режиме. После повторной инициации СиПАП-терапии исходные жалобы полностью разрешились. Этот случай подчеркивает необходимость исключать сперва более частые причины резистентной к терапии гипертензии, а уже после заниматься поиском феохромоцитомы[15]. Также не следует начинать диагностику с методов визуализации, поскольку в значительном количестве обнаружатся инциденталомы надпочечников, не требующие на самом деле хирургического лечения. Также, обследуя этих больных, следует убедиться, что они не получают трициклические антидепрессанты, которые могут повышать уровень катехоламинов [16].

Эндогенный гиперкортицизм
При болезни и синдром Иценко-Кушинга нарушения сна развиваются по двум путям. Первый это вторичная инсомния на фоне депрессивных расстройств, которые возникают из-за воздействия глюкокортикоидов на нервную систему. Как и основное заболевание, инсомния обычно протекает хронически. Острые нарушения сна возникают обычно на фоне аффективных колебаний. DAngelo и соавт. (2015) провели трехдневную актиграфию 12 пациентам с

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *